Oszczędzanie przez zarządzanie

Zamrożenie finansów i groźba przekształceń w spółki mają jednak swoje plusy. Placówki zaczęły intensywnie szukać sposobów na poprawę zarządzania i oszczędności. Wbrew potocznym opiniom, takie probiznesowe podejście wielu nie tylko nie szkodzi, ale wręcz podnosi jakość świadczeń i komfort pracy pracowników medycznych. - Na co dzień spotykamy się z ekspertami, menedżerami studiującymi MBA, którzy podejmują wiele wysiłków i cennych inicjatyw, które pozwalają modernizować np. szpitale, stworzyć w nich zupełnie nową wartość -twierdzi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego zasiadająca w Radzie NFZ.

FINANSE POD KONTROLA

Ciekawym przykładem jest Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy, jeszcze kilka lat temu tonący w długach —jak zwykle lubią to nazywać media. Teraz dynamicznie rośnie mu kontrakt z NFZ (w 2013 r. o 7,6 proc.) i rentowność sprzedaży (wynosi 3,6 proc, czyli więcej niż w wielu prywatnych spółkach). W szpitalu włączono w proces decyzyjny szerokie grono pracowników. Po burzy mózgów dotyczącej tego, gdzie szpital powinien „być" za 10-15 lat, wyznaczyli oni z dyrekcją cele i opracowywali procedury mające przynieść oszczędności, podwyższyć jakość leczenia. - Na każdym oddziale kierownikom klinik dodano do pomocy menedżerów odpowiedzialnych za kontrolę budżetów, raportowanie wyników finansowych, wyliczenia kosztów „na pacjentów" w celu znalezienia najlepszych sposobów ich leczenia i rozliczania z NFZ - opowiadał niedawno Miłosz Piontek, dyrektor ds. finansowych szpitala. Pracę tę wykonują lekarze i fizjoterapeuta, a za administracyjne zadania mają dodatki do pensji, finansowane przez szpital szkolenia i dodatkowe studia. - Liczymy koszty, pilnujemy limitów, ale zawsze pamiętamy, że pacjent jest najważniejszy. Uzyskaliśmy akredytację, więc potrafimy pogodzić jakość z brutalną ekonomią i chronicznym niedoborem pieniędzy - mówi Piontek. Średni czas pobytu w szpitalu spadł w parę lat z 8 dni do 3,5 dnia. NFZ z pewnością zaciera ręce, ale czy to dobrze dla pacjenta? - Przy pobycie w szpitalu powyżej tygodnia bardzo wzrasta ryzyko zakażeń szpitalnych. Ponadto jeśli starsza osoba leży w szpitalu powyżej 7 dni, to często dochodzi do zapalenia płuc, a to oznacza konieczność kolejnej hospitalizacji - mówi Piontek. Kolejne oszczędności wygenerowano dzięki wyborowi tańszych leków oraz terminowym płatnościom - szpital stał się bardziej wiarygodny i dostawcy dają mu lepsze ceny.

Szpital SPSK im. prof. W. Orłowskiego przeprowadza m.in. restrukturyzację zatrudnienia i zadłużenia. Renegocjował umowy z dostawcami i uzyskał kredyt w BGK, choć np. CZD go odmówiono. - Może on być wzorem dla innych placówek klinicznych i naukowo-badawczych. Bardzo ciężko przeprowadza się tam restrukturyzację, bo poza realizacją zakontraktowanych z NFZ świadczeń prowadzą też działalność dydaktyczną oraz badania naukowe, jeszcze mniej rentowne niż kontrakty z NFZ - mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego. Szpitale w celu lepszego zarządzania rozwijają kontroling, coraz częściej korzystają z benchmarkingu, a na stanowiskach dyrektorów lub wicedyrektorów zasiadają w nich osoby wywodzące się z biznesu - np. instytucji finansowych. - Menedżerowie nie będący lekarzami wnoszą często świeże spojrzenie w ocenę bieżącej sytuacji ekonomicznej i organizacyjnej szpitala. Pozwala im to z większym dystansem szukać efektywności. W rankingu szpitali Forbesa większość menedżerów szpitali z czołówki nie jest lekarzami - mówi Radosław Moks, prezes spółki MEDFinance. Część dyrektorów stara się poprawić wyniki, otwierając oddziały w specjalnościach, gdzie finansowanie jest lepsze. Stawiają na onkologię, diagnostykę obrazową, kardiologię. Jak katowicki szpital okulistyczny „Ceglana", który zmienił się w Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii SPSK Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Są jednak dziedziny, gdzie pole manewru jest niewielkie -jak w zaniedbywanej psychiatrii. Stąd uznanie zyskał Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Suchowoli. Dzięki drobiazgowej kontroli kosztów, szukaniu tańszych leków, udaje mu się wyjść finansowo na plusie. W ostatnich latach jego kontrakt rósł o 7-8 proc. rocznie. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Radzyniu Podlaskim miał podobną receptę na sukces (w 2012 r. osiągnął rentowność sprzedaży na poziomie 7,1 proc). - Musieliśmy zlokalizować problemy, określić cel, wyznaczyć drogę do celu i na tej drodze wyznaczyć punkty kontrolne, by na bieżąco monitorować, czy do celu się zbliżamy. Ale przede wszystkim trzeba wiedzieć, jak to zrobić i mieć wielką determinację, by te cele i sukces osiągnąć - mówi Marek Zawada, dyrektor szpitala.

Placówki mają często nietuzinkowe pomysły, w stylu tych, o których mawia się, „że też sam na to nie wpadłem". Szpital MSW w Łodzi, pokazuje, jak dzięki rewolucyjnym zmianom w zarządzaniu, wspartym informatyzacją, można zacząć wychodzić „na plusie" i spłacać wielkie zadłużenie. Zaczęto od wdrożenia systemu IT, który pozwala zarządowi na bieżąco śledzić pracę i finanse szpitala. Wprowadzono też szczegółowe procedury zakupów, plany finansowe oddziałów, karty wyceny każdego zabiegu. Mnie w jego historii zainteresował epizod z ZUS. Dyrektor szpitala przekonał Zakład do spłaty części zadłużenia w postaci świadczeń rehabilitacyjnych dla osób ubezpieczonych.

EKOINWESTYCJE Z ZYSKIEM

Szukając oszczędności, często trzeba zainwestować. Powiatowy szpital w Skarżysku Kamiennej postawił na nową kotłownię i sterylizatornię. Pierwsza z inwestycji sfinansowana przez dostawcę i firmę finansową kosztowała 1,1 min zł. Szpital będzie ją spłacał pięć lat. Ogrzewanie gazowe, z awaryjnym systemem na olej opałowy, ma przynieść min. 500 tys. zł oszczędności rocznie. Poprzednia kotłownia, nie dość, że oddalona od szpitala o kilometr, była przestarzała i opalana węglem. Nowa sterylizatornia daje już oszczędności rzędu 30 tys. zł miesięcznie - to aż 360 tys. w skali roku. Oszczędności z wymiany kotłowni ma już szpital w Pszczynie, od 2011 r. dzierżawiony przez Centrum Dializa. Zmiana kotłowni była jedną z pierwszych decyzji. Stara miała 25 lat. - Rocznie spalano w niej około 2 tys. ton miał u węglowego o niskiej jakości, a więc i wysokiej emisji zanieczyszczeń. Sprawność starych kotłów węglowych wynosiła ok. 30-40 proc, a oddalenie ich od szpitala powodowało dodatkowe straty energii. Ponadto były awaryjne, wymagały 11 osób obsługi oraz wywozu tysięcy ton żużlu - mówi Kamil Rudawiec, dyrektor placówki. Koszt samego opału wynosił ok. 500 tys. zł rocznie. A po wymianie kotłowni na gazową, praktycznie samoobsługą, koszt to głównie zakup gazu, czyli 350 tys. zł rocznie. Inwestycja zwróci się w cztery lata. - Szpitale wdrażają narzędzia znane z innych dziedzin gospodarki - mówi Radosław Moks. Jako przykład ciekawej inwestycji podaje szpital w Kluczborku, gdzie w ramach modernizacji istniejącej placówki powstaje kompaktowy budynek 0 powierzchni 3500 m kw. - bardzo nowoczesny i energooszczędny, korzystający m.in. z pomp ciepła.

NA WŁASNY RACHUNEK

Na racjonalizację zarządzania wpływ ma nie tylko kondycja NFZ, ale też samorządów, na które szpitale z reguły mogły liczyć. W III kwartale 2013 r. dług samorządów wyniósł ponad 67 mld zł - czyli średnio 38 proc. ich dochodów. Ale kilka procent lokalnych włodarzy miało kłopot z powodu przekroczenia 60 proc. progu łącznej kwoty zadłużenia do dochodów budżetowych. Na dodatek zmniejszył się strumień unijnych funduszy. W nowej perspektywie oczywiście pieniądze znów będą dostępne, jednak pozostaje problem wkładu własnego. Efekt: więcej inwestycji szpitale starają się sfinansować samodzielnie lub korzystając z leasingu, kredytów, zakupów na raty. I decyzje podejmują rozważniej niż w „sytych" latach. - Świadomość zarządzających jest nieporównywalnie wyższa niż jeszcze kilka lat temu. Gdy kupowali sprzęt z dotacji, zależało im przede wszystkim na skorzystaniu z okazji. Teraz, gdy kupują sprzęt częściej z własnych pieniędzy lub zaciągają na jego poczet zobowiązania, bardziej patrzą na koszty nie tylko sprzętu, ale 1 jego utrzymania - mówi Moks. Analizują całkowite koszty inwestycji, np. w okresie pięciu lat i wtedy decydują, czy np. wymagać od wykonawcy pełnej gwarancji rozszerzonej na określone podzespoły, czy ograniczyć się do gwarancji podstawowej.

Zwykle o informatyzacji ochrony zdrowia pisze się i mówi w kontekście porażek - opóźnień, trudności w wykorzystaniu pieniędzy UE, błędów aplikacji, drogich i niekompatybilnych systemów. Ale są też udane i ciekawe projekty, gdzie widać, że placówka medyczna poświęciła wiele czasu, by wyznaczyć cele sobie i firmie informatycznej. W przypadku Warszawskiego Szpitala dla Dzieci w specyfikacji postawiono bardzo duży nacisk na charakter placówki - poza potrzebami zarządcy i personelu medycznego uwzględniono małych pacjentów oraz ich rodziców, którzy aktywnie biorą udział w leczeniu. Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu wśród kluczowych celów postawił monitorowanie zdarzeń oraz eliminowanie newralgicznych obszarów. System obejmuje m.in. mobilny dostęp i zarządzanie informacją o pacjencie. Kładzie też nacisk na eliminowanie nie tylko ludzkich błędów, ale też awarii - np. sieci teleinformatycznej. - Zwiększa to bezpieczeństwo leczenia i zapewnia lepszą opiekę nad pacjentem - podkreśla Robert Mołdach, ekspert m.in. Pracodawców RP i Instytutu Zdrowia i Demokracji. Bardzo interesującym rozwiązaniem może być wdrożenie autorskiego oprogramowania do obsługi indywidualnej opieki pacjenta przez spółkę MEDIsystem, prowadzącą ośrodki opieki długoterminowej i rehabilitacji stacjonarnej. Na początek określono, ile czynności przypada na jednego pacjenta dziennie (średnio 14), opracowano standardy do każdej z nich i przypisano pracowników do ich wykonania. Na bieżąco raportują oni w systemie, co wykonali, a czego nie zdołali, a także ile czasu im to zajęło. Na tej podstawie są m.in. ustalane ich grafiki - bo ich podopieczni mają różne potrzeby i tempo np. jedzenia. Zmieniono też rozkład godzin pracy personelu. System ten na pierwszy rzut oka „pachnie" życiem w korporacji, ale ma zalety. - Usprawniono komunikację na linii pracownik-przełożony. Wbrew temu, co można by sądzić, opieka nad pacjentem nie została „odczłowieczona". Zarówno pacjent, jak i jego rodzina, oraz oczywiście nadzorujący pracę personelu, mają pełną informację i wgląd do tego, co aktualnie dzieje się z podopiecznym, jaki jest cel poszczególnych czynności, czy odbyły się zgodnie z planem, a jeżeli nie, co było tego przyczyną - mówi Gałązka-Sobotka.

CO NAS JESZCZE CZEKA?

Wśród rozwiązań, które działają za granicą, a powinny także w Polsce trzeba wymienić m.in. zakupy grupowe oraz integrowanie kosztów w grupie placówek, np. przez łączenie działów księgowości, kadr, rezygnację z konkurencji o te same kontrakty. Ale barierą jest sceptyczne podejście zarządzających, choć powoli zaczyna się ono zmieniać. Niewiele placówek stawia też na rozwój zasobów ludzkich.

MENEDŻEROWIE NIEBĘDĄCY LEKARZAMI WNOSZĄ W OCENĘ BIEŻĄCEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ SZPITALA ŚWIEŻE I TWÓRCZE SPOJRZENIE SZPITALE WDRAŻAJĄ NARZĘDZIA ZNANE Z INNYCH DZIEDZIN GOSPODARKI. KORZYSTAJĄ Z LEASINGÓW, KREDYTÓW I ZAKUPÓW NA RATY. TO SIĘ OPŁACA